بسمه تعالی                                 تاریخ : .............................

 

 

ریاست محترم مجتمع قضایی تهران :

 

سلام علیکم

از شاکی به نام ............................ نام و نام خانوادگی ............................. فرزند ..............

آدرس شاکی تهران :...............................................................................................

موضوع شکایت بر علیه ..........................................................................................

آدرس مشتکی عنه تهران ..........................................................................................................

مرتکب به جرم .....................................................................................................

وقوع جرم .........................................................................................................

وقوع جرم ................................. خلاصه شکواییه ....................................................

محترماً معروض می دارد ......................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

خواهشمند است دستور فرمایید مامورین انتظامی نسبت به این موضوع رسیدگی و برابر مقررات نسبت به دستگیری نامبرده اقدام و تحویل قانون قرار نمایند . از دستوری که در این مورد صادر می فرمایید کمال تشکر را دارم

 

 

با تقدیم احترام

نام و نام خانوادگی (شاکی )

امضاء