در بخش موضوع اظهارنامه می نویسید:
خلع ید و اجرت المثل دوران تصرف
در بخش خلاصه اظهارات می نویسید:
مخاطب محترم آقای /خانم
با سلام
مطابق ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی، موارد ذیل رسماً و قانوناً به شما ابلاغ می‌شود:
احتراما، به استحضار می‌رساند:
1) جنابعالی مدت ………… روز است که در غیبت اینجانب اقدام به تصرف غاصبانه ملک بنده به شماره پلاک ثبتی ……………… واقع در ………………. کرده‌اید.
2) علیرغم مراجعات مکرر، هیچ‌گونه اقدامی در خصوص رفع تصرف و خلع ید انجام نداده و همچنان به تصرف عدوانی خود اصرار دارید.
3) لذا با ارسال این اظهارنامه ، مجدداً و برای آخرین بار به جنابعالی ابلاغ می‌نمایم که بعد از رویت اظهارنامه ، یک هفته مهلت دارید تا نسبت به خلع ید و تصرف خود از پلاک مذکور اقدام نمایید. همچنین بابت ………… ماه تصرفات غیرقانونی شما، مبلغ ……………. ریال به عنوان اجرت‌المثل ایام تصرف به اینجانب بدهکار هستید که مکلفید مبلغ مذکور را از تاریخ …….. الی ………. به قرار ماهیانه ……… ریال به اینجانب پرداخت نمایید. در غیر این‌صورت از طریق مراجع قضایی موضوع را پیگیری خواهم کرد.
با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء
