در موصوع اظهارنامه می نویسید:
مطالبه دین
در خلاصه اظهارنامه می نویسید:
مخاطب محترم جناب آقای / سرکار خانم
با سلام
مطابق ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی، موارد ذیل رسماً و قانوناً به شما ابلاغ می‌شود:
1) با توجه به رسید عادی مورخ …………. مبلغ …………… ریال از شما طلبکار هستم.
2) متأسفانه علی رغم مراجعات مکرر اینجانب برای دریافت طلب جنابعالی تاکنون هیچ گونه اقدامی در این زمینه انجام نداده‌اید. حتی بنا به درخواست شما ………… روز برای پرداخت بدهی مهلت دادم که به این تعهد خود نیز عمل نکردید.
3) لذا با توجه به موارد فوق مقتضی است حداکثر ظرف ……………….. روز پس از ابلاغ این اظهارنامه نسبت به پرداخت مبلغ بدهی و خسارات تأخیر تأدیه اقدام نمایید درغیر این صورت کلیه بدهی‌ها، خسارات و هزینه‌های دادرسی را از تاریخ امتناع از پرداخت از طریق مراجع قضایی مطالبه خواهم کرد.
با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء
