ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده به

اینجانب مبلغ……… ریال پول نقد داده، و در مقابل آن مبلغ ……….. ریال اضافه دریافت کرده

است، در صورتی که بنده جهت معالجه بیماری خویش مجبور به دریافت وجه مورد نظر بودم. لذا

از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 595 قانون مجازات

اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….