ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………
با سلام
احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از
خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده به
اینجانب مبلغ……… ریال پول نقد داده، و در مقابل آن مبلغ ……….. ریال اضافه دریافت کرده
است، در صورتی که بنده جهت معالجه بیماری خویش مجبور به دریافت وجه مورد نظر بودم. لذا
از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 595 قانون مجازات
اسلامی را خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء……تاریخ ……….
آدرس شاکی:……………………………..
آدرس مشتکی عنه:……………………….