احتراماً به استحضار می رساند ، اینجانب ............. فرزند ............... دارای شماره شناسنامه ........... صادره از .................. ساکن .............. مدعی و خواهان دعوی مطروحه در آن شعبه به کلاسه  پرونده شماره ............ اقرار می نمایم.  متن کامل در ادامه

 

بسمه تعالی

ریاست محترم شعبه .......... دادگاه عمومی ............

با سلام

احتراماً به استحضار می رساند ، اینجانب ............. فرزند ............... دارای شماره شناسنامه ........... صادره از .................. ساکن .............. مدعی و خواهان دعوی مطروحه در آن شعبه به کلاسه  پرونده شماره ............ اقرار می نمایم که از دعوی مزبور علیه آقای / خانم ............... فرزند ............ به کلی صرف نظر کرده و استرداد دعوی نموده و از دادگاه محترم تقاضای صدور قرار سقوط دعوی مطابق ماده 107 قانون آیین دادرسی مدنی (جدید ) را دارم .

با تشکر و تجدید احترام

نام و نام خانوادگی (خواهان )

امضاء و تاریخ