ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب

با سلام؛

اینجانب…………….. فرزند…………. به علت مسامحه کارفرما در تهیه ملزومات ایمنی شرکت/ کارخانه………… دچار آسیب جدی در ناحیه………….. و به مدت………….. ماه در خانه بستری شدم. نظریه کارشناسی و پزشکی قانونی نیز به پیوست می‌باشد لذا مستدعی است با عنایت به مستندات مذکوره رای مقتضی در خصوص تأدیه حقوق اینجانب از کارفرما صادر فرمایید.

با تقدیم احترام- امضاء

آدرس شاکیه:………………………………..

آدرس متشکی‌عنه:…………………………………….

مدارک لازم: