پس از عرض سلام و تحیّات الهی؛ درخواست خویش را به شرح ذیل معروض میدارد:
اینجانب ” ------- ” فرزند “------” به شماره شناسنامه “457” متولد “1325” می باشم که هم اکنون جزو مشمولین سازمان نظام وظیفه قرار دارم و قصد دارم از قانون معافیت کفالت به نفع مادرم استفاده نمایم، لکن با توجه به اینکه اینجانب دارای برادری می باشم، سازمان نظارم وظیفه درخواست اینجانب را جهت اخذ معافیت کفالت رد نموده است. با عنایت به اینکه برادرم در شهر دیگری ساکن است و هرگز به منزل مراجعت نمی نماید که استشهاد شهود به شرح زیر مبیّن ای مساله است، رسیدگی به درخواست کفالت اینجانب از محضر سازمان نظام وظیفه مورد استدعاست، خواهشمندست همکاری مقدور را مبذول فرمایید.
توفیق روزافزون کارکنان خدوم سازمان نظام وظیفه ناجا، تحت عنایات خاص حضرت ولیعصر (عج) را از درگان خداوند منّان مسئلت دارم.
اینجانبان مدعیات نامبرده در خصوص عدم حضور برادرش در محل سکونت ایشان را تایید می نماییم:
شهود:
اسم/امضاء/اثر انگشت
اسم/امضاء/اثر انگشت
