1- مشخصات متقاضی/ متقاضیان:
الف) مالک اظهارنامه:
1- شخص حقیقی:
اسم: شماره ملی: تابعیت:
شغل : نوع فعالیت :
نشانی :
کدپستی: کشورمحل اقامت : شماره تلفن:
تلفن همراه: شماره دورنگار: نشانی الکترونیک (ایمیل):
2- شخص حقوقی:
نام: نوع شخص حقوقی : نوع فعالیت:
محل ثبت: شماره ثبت: تابعیت: اقامتگاه:
مرکزاصلی : نشانی:
کدپستی: تلفن : دورنگار:
نشانی الکترونیکی (ایمیل): سایراطلاعات:
ب) نماینده قانونی (درصورت وجود وکیل یا هرنماینده قانونی دیگر مشخصات ذیل تکمیل گردد):
اسم : شماره ملی:
تلفن: تلفن همراه: دورنگار:
نشانی الکترونیکی (ایمیل):
نشانی: کد پستی:
2- مشخصات دریافت کننده ابلاغ ها درایران (درصورتیکه متقاضی مقیم ایران نباشد)
اسم: شماره ملی:
نشانی : کدپستی:
تلفن : تلفن همراه: نشانی الکترونیک:
3- رشته فعالیت :
4- کالا/کالاها و خدمات و طبقه بندی بین المللی آن:
 
 

 

 

نمونه علامت
5- توصیف و تعیین اجزاء علامت:

 

 
1-5- حروف مشخص : (درصورتیکه علامت مورد درخواست مشتمل بر حروف خاص باشد)

 

2-5- درج و آوانویسی و ترجمه آن:(درصورتیکه علامت مشتمل بر کلماتی غیرفارسی باشد)

 

3-5- ذکر سه بعدی بودن علامت (درصورت درخواست ثبت آن):
4-5- ذکر رنگ (درصورت درخواست متقاضی):
5-5- طبقه بندی بین المللی عناصرتصویری (درصورت وجود):
6- علامت جمعی مورد تقاضا است o نیست o
7- ادعای حق تقدم (درصورت وجود):
شماره اظهارنامه: تاریخ اظهارنامه: نام کشور:
8- این اظهارنامه مشتمل بر ضمائم و مدارک ذیل می باشد:
1- مدارک مثبت هویت متقاضی o
2- ده نمونه گرافیکی یا کپی یا تصویر از علامت درخواستی در ابعاد 10´10 سانتی مترo
3- درصورت سه بعدی بودن علامت ارائه علامت به صورت نمونه گرافیکی یا تصویر دوبعدی به نحوی که از شش زاویه متفاوت تهیه و درمجموع یک نمونه واحد را تشکیل دهندo
4- مدارک نمایندگی قانونیo 5- ارائه مدارک دال بر فعالیت در شته مربوطo
6- اسناد حق تقدم که به تأیید اداره مبدأ رسیده استo
7- نسخه ای از ضوابط و شرایط استفاده از علامت جمعی و تأییدیه مقام صلاحیتدارo
8- رسید پرداخت هزینه ثبت اظهارنامه o
 
شماره اظهارنامه: تاریخ اظهارنامه:
مهر و امضاء اداره ثبت علائم تجاری