ریاست محترم دادگستری…………. (مجتمع قضایی)

با سلام،

احتراماً، به استحضار عالی می‌رساند:

١- اینجانب…………. در مورخ………….. حدود ساعت……….. به قصد عزیمت به محل کارم واقع در خیابان………… از منزل خارج شدم.

٢- آقای……………. ضمن شناسایی محل تردد اینجانب با برنامه‌ریزی قبلی، جهت ارتکاب عمل مجرمانه در مسیر مزبور کمین کرده و در اولین مواجهه به وسیله یک چاقو- که از قبل به منظور درگیری و ایراد صدمه با خود به همراه آورده بود- با من گلاویز گردید.

٣- مع‌هذا، خوشبختانه به واسطه‌ی تجمع و دخالت عابرین و معدود کسبه‌ی محل که در آن ساعت روز در محل وقوع جرم حضور داشتند، مشتکی‌عنه موفق به ایراد صدمه و ضرب و جرح نگردیده و از محل حادثه متواری شد.

4- لذا، نظر به مراتب یاد شده، و مستندا به ماده 617 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) مصوب سال 1375 تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تعقیب نامبرده و عنداللزوم تحقیقات محلی و مجازات شخص مشتکی‌عنه را دارم.

با تشکّر و تجدید احترام

نام و نام خانوادگی (شاکی)

امضاء

آدرس شاکی:………………………….

آدرس متشکی‌عنه:………………………….