ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب ……..

با سلام

اینجانب …………..فرزند …………….یک فقره چک به شماره ….. عهده بانک ………….به مبلغ………… ریال از آقای ……………… دریافت کردم و پس از مراجعه به بانک محال علیه متوجه شدم که حساب ایشان فاقد موجودی است کپی مصدق چک و گواهی عدم پرداخت بانک پیوست می‌باشد اکنون راجع به صدور چک پرداخت نشده از وجه مندرج در چک تقاضای تعقیب کیفری وی را برابر مقررات صدور چک دارم.

آدرس شاکی:……………

آدرس متشاکی:…………..

 امضاء

 

مدارک مورد نیاز:

1-   گواهی عدم پرداخت از بانک محال علیه

2-   کپی مصدق از پشت و روی چک موضوع شکایت

3-   تنظیم شکوائیه علیه متشاکی

4-   تصدیق کپی مدارک فوق در دفتر دادسرا با محل فروش تمبر و اوراق قضائی

5-   مراجعه به دادسرای محل وقوع بانک محال علیه به انضمام وصول مدارک موجود شامل گواهی عدم پرداخت و لاشه چک.