مشخصات و محل اقامت اظهارکننده:…………………….

موضوع اظهارنامه: اخطار قانونی

مشخصات و محل اقامت مخاطب:…………………………

خلاصه اظهارات:

مخاطب محترم آقای………..

با سلام و احترام همچنان‌که مستحضرید مفاد ماده….. قرارداد شماره…… فیمابین اینجانب و جناب‌عالی صراحت دارد که «در صورت ظهور و بروز اختلافات موضوع منحصراً از طریق حکم با حق صلح و سازش حل و فصل گردیده و نظر داور برای طرفین لازم الاتباع می‌باشد…/ (در صورت اختلاف مفاد ماده مرقوم در این قسمت قید شود.)» نظر به‌این‌که با وصف انجام تعهدات قراردادی توسط….. در خصوص اجرای موضوع قرارداد، شما نسبت به ایفاء تعهدات قراردادی خود و پرداخت مبلغ قرارداد موضوع بند….. قرارداد فوق‌الذکر به نحو تمام و کمال اقدامی به عمل نیاورده‌اید فلذا بدین‌وسیله به طور قانونی به استناد ماده 459 و 460 قانون آیین‌ دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی اخطار می‌گردد که ظرف مهلت 10 روز از تاریخ وصول این اظهارنامه تعهدات قراردادی خود را تکمیلاً به انجام برسانید و الا نظر خود را از طریق پاسخ به این اظهارنامه در انتخاب و معرفی داور اختصاصی خود اعلام فرمایید تا داوران اختصاصی نسبت به انجام وظایف داوری خود در مهلت قانونی اقدام فرمایند. و الا موضوع از طریق قانونی پیگیری خواهد شد.

امضاء