((استشهاد محلی))
بدینوسیله ازهمسایگان و معتمدین و کسبه محل (همکاران)، درخواست می کنم، هرگاه با وضعیت خانوادگی و کاری و میزان درآمد اینجانب ............ فرزند ....... آشنا هستند، با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهی فرمایند : که بنده به عنوان ..... و با حقوق ماهیانه ....... ریال در ....... به نشانی ........ کار می نمایم. و درآمدی دیگر ندارم فردی معیل و دارای زن و .... فرزند بوده و به خاطر پرداخت مبلغ ...... ریال اجاره ماهیانه منزل، حتی معاش خود و آنان را به سختی تامین می کنم. و همچنین هیچ پس انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به جز ....... ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکومٌ به پرونده کلاسه و...، به مبلغ .... ریال نیستم . مراتب بالا را مورد تأئید و گواهی نمایند. با تقدیم احترام و سپاس نام و نام خانوادگی
امضا و تاریخ
اینجانبان امضاءکنندگان ذیل، صحت مراتب یاد شده بالا را تصدیق، و حاضریم در دادگاه نیز حاضر و با رعایت تشریفات سوگند شرعی، همین را گواهی نماییم.
1 - فرزند مقیم : تهران، امضاء
2 - فرزند مقیم : تهران ، امضاء
3 - فرزند مقیم : تهران ، امضاء
۴ - فرزند مقیم : تهران ، امضاء
