ریاست محترم دادگاه عمومی شهرستان …………

باسلام، احتراما به استحضار می رساند اینجانب به دلالت سند نکاحیه شماره………… تنظیمی در دفتررسمی ازدواج شماره…….. درتاریخ ……….. به عقد نکاح رسمی وقانونی خوانده در آمدم که وفق مفاد مندرج در عقدنامه تعداد ………سکه طلای بهار آزادی(مبلغ………..ریال) به عنوان مهریه بر ذمه خوانده تعیین و توافق گردید. باعنایت به اینکه تاکنون اقدامی درجهت پرداخت آن ننموده است فلذا درخواست صدور قرار تامین بموجه ماده ۱۰۸ قانون آیین دادرسی مدنی و همچنین ماده ۱۱۷ همان قانون جهت توقیف اموال قبل از ابلاغ از اموال خوانده معادل بهای مهریه مورد استدعاست.

باتشکر

امضاء خواهان