ریاست محترم دادگاه عمومی شهرستان …………
با توجه به این که اینجانب به موجب دادنامه ی شمارهی ……. صادرشده از آن دادگاه به پرداخت …… ریال وجه نقد بابت مهریه در حق خوانده محترم محکوم شده ام، نظر به این که اینجانب کارمند اداره …..، کارگر شرکت ……، هستم و درآمد ماهانه من مبلغ …… ریال است؛ لذا توان پرداخت محکوم به را به صورت یکجا ندارم؛ لذا صدور حکم بر پذیرش اعسار اینجانب از پرداخت دفعی محکوم به و صدور حکم مبنی بر پرداخت مهریه به صورت اقساط را درخواست میکنم.
با تشکر
امضاء خواهان
