احتراماً با عنایت به این که به موجب عقدنامه شماره ….. صادره در دفتر خانه شماره ………… شهرستان ……………. در تاریخ ………… به عقد دائم خوانده درآمده ام و با توجه به این که مهریه اینجانب مقدار ….. سکه بهار آزادی تعیین شده است و خوانده تاکنون از تأدیه آن خودداری ورزیده است و با توجه به این که خوانده قصد دارد برای فرار از پرداخت بدهی خود به اینجانب مبادرت به انتقال اموال و دارایی خود نماید مستند به ماده ی ۱۰۸ قانون آیین دادرسی مدنی صدور قرار تأمین مهریه را استدعا دارم. نظر به این که مهریه در معرض تضییع است اجرای قرار تأمین خواسته قبل از ابلاغ آن را مستند به ماده ۱۱۷ قانون استنادی درخواست می نمایم. دادخواست درخصوص مطالبه مهر متعاقباً تقدیم خواهد شد.

با تشکر

امضاء خواهان