اینجانب ................................... فرزند .......................... بشماره شناسنامه ......................... صادره از ............................ متولد ..... / .... / ............... مقیم کشور .................................. شهر ............................... بموجب این سند رضایت خود را بعنوان پدر دوشیزه ......................... فرزند ............................ بشماره شناسنامه ............................ صادره از ...................... متولد ...../ ..... / ................ مبنی بر ازدواج دائم ایشان با آقای ......................................... فرزند.................. بشماره شناسنامه .................... صادره از ...................... به هر مقدار مهریه و با هر شرط ضمن عقد نکاح و یا هر شرط ضمن عقد خارج لازم اعلام می دارم.