ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی
احتراماً به استحضار می‌رساند:

به موجب کپی مصدق ………………..فقره چک تقدیمی به شماره/شماره های …………………..به تاریخ/تاریخ های …………………عهده بانک …………………..شعبه  ………………………………………. اینجانب مبلغ……………………..ریال از خوانده/خواندگان طلبکارم که نامبرده/نامبردگان با وصف مراجعات مکرر و حلول اجل و سر رسید از تأدیه و پرداخت آن خودداری می کند فلذا مستنداً به مواد۱۹۸ قانون آئین دادرسی دادگاههای عمومی وانقلاب درامورمدنی و۳۱۰ قانون تجارت رسیدگی و صدور حکم به محکومیت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ خواسته به میزان ……………………. ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست. بدواً نیز صدور قرار تأمین خواسته و اجرای فوری آن وفق بند ج از ماده ۱۰۸ و ۱۱۷ قانون مارالذکر تقاضا می شود.