ریاست محترم شورای حل اختلاف
با سلام و عرض ادب
احتراما باستحضار می رساند اینجانب در تاریخ … به موجب اجاره نامه بشماره … تنظیمی در … یک واحد آپارتمان را از خوانده محترم اجاره نمودم. حال با اتمام مدت اجاره و انقضای آن در تاریخ … مورد اجاره را تخلیه نمودم. با توجه به اینکه خوانده محترم از تحویل گرفتن عین مورد اجاره خودداری می کند (بنده در تاریخ … باارسال اظهارنامه بشماره … به مالک اطلاع داده ام)، با تقدیم این دادخواست تقاضای تامین دلیل تخلیه ملک مورد اجاره را دارم. ضمنا با توجه به تخلیه بودن محل اجاره درخواست معاینه محل را می نمایم.