ریاست محترم دادگاه
با سلام و عرض ادب
اینجانب در تاریخ ……… به موجب سند نکاحیه شماره …. مورخ …. دفترخانه ازدواج شماره …. تهران با خوانده محترم ازدواج نموده و حااصل این ازدواج یک فرزند پسر ۱۱ سال و یک فرزند دختر ۸ سال به  نام های ….. می باشد .
 نظر به اینکه خوانده محترم با بهانه های واهی بنا را بر ناسازگاری نهاده و بدون اذن و اجازه اینجانب به اتفاق فرزندانم منزل مشترک را ترک نموده و این امر موجب گردیده فرزندانم به طور جدی در معرض بیماری و لطمات روحی و جسمی قرار بگیرند مستنداً به مواد ۳۱۰، ۳۱۸ و ۳۲۰ قانون آئین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور دستور موقت بر استرداد فرزندانم به نام های  مورد استدعاست.
با تجدید مراتب احترام