نکته : قابل توجه اینکه این شکواییه به عنوان نمونه بوده و بدیهی است تقدیم شکایت در هر پرونده ای باید با توجه به شرایط و ویژگی های آن  و به طور خاص  تهیه و تنظیم شود . بنابراین این شکواییه را نمی توان در موارد دیگر بدون در نظر گرفتن موارد فوق الذکر به کار برد . 

 

 

 

 

 

شاکی :                    فرزند:                کد ملی :                  متولد :                  شماره شناسنامه :        نشانی :

 

 

متشاکی :                   فرزند:                کد ملی :                  متولد :                  شماره شناسنامه :        نشانی :

 

 

وکیل شاکی:              فرزند:                کد ملی :                  متولد :                  شماره شناسنامه :       نشانی:

 

 

محل وقوع جرم :                                                            تاریخ وقوع جرم :

 

 

 

 

 

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب .................

 

 

سلام علیکم ؛

 

 

احتراما" به وکالت از آقای / خانم ............................. به استحضار می رساند :

 

 

مشتکی عنه آقای /خانم دکتر ........................  جراح و متخصص ارتوپدی پس از جراحی لگن موکله خانم ..................... به علت نداشتن مهارت کافی و دقت لازم در جا گذاشتن پروتز در لگن بیمار و خارج شدن پروتز از جای خود پس از یک ساعت از عمل جراحی و به کار نبردن تمهیدات و اقدامات پزشکی ضروری منجر به درد شدید در لگن و انتقال موکله به اتاق عمل و مجددا" تحت عمل جراحی قرار می گیرند ولی پزشک موفق به تنظیم پروتز نشده و هم اکنون موکله قادر به حرکت نمی باشد .

 

 

 لذا با این وصف تقاضای تعقیب کیفری و مجازات نامبرده به اتهام قصور پزشکی مورد استدعا می باشد .

 

 

مدارک  از جمله :  ..........................................      به پیوست تقدیم شده است .