بسمه تعالی

بدینوسیله از اهالی محترم و همسایگان عزیز که علم و اطلاع دارند اینجانب ................................ به شماره ملی ................................نام پدر ...................................به نشانی ......................................................................................................................................................................................... مدت .................ماه است که همسرم منزل اینجانب را ترک نموده است و به منزل مراجعه ننموده است  با تکمیل این فرم مراتب فوق را گواهی نمایند. امضاء .............................. گواه اول: اینجانب ...................................... نام پدر.................................. به شماره ملی ............................................  به نشانی ....................................................................................................................................که از طریق .................... با آقای ..........................به مدت ....................آشنایی دارم گواهی می نمایم خانم ....................مدت ................... است منزل را ترک نموده است و به منزل مراجعه نکرده است و در دادگاه حضوراً حاضر به شهادت هستم. امضاء گواه اول   گواه دوم: اینجانب ...................................... نام پدر.................................. به شماره ملی ............................................  به نشانی ..........................................................................................................................................که ازطریق ...................................... با آقای ..........................به مدت ....................آشنایی دارم گواهی می نمایم خانم ....................مدت ................... است منزل را ترک نموده است و به منزل مراجعه نکرده است و در دادگاه حضوراً حاضر به شهادت هستم. امضاء گواه دوم   گواه سوم: اینجانب ...................................... نام پدر.................................. به شماره ملی ............................................  به نشانی ....................................................................................................................................که از طریق ................ با آقای .......................به مدت ...............آشنایی دارم گواهی می نمایم خانم ............................ مدت ................... است منزل را ترک نموده است و به منزل مراجعه نکرده است و در دادگاه حضوراً حاضر به شهادت هستم. امضاء گواه سوم   گواه چهارم: اینجانب ...................................... نام پدر.................................. به شماره ملی ............................................  به نشانی .................................................................................................................................... که از طریق .................... با آقای ..........................به مدت ....................آشنایی دارم گواهی می نمایم خانم .................... مدت ................... است منزل را ترک نموده است و به منزل مراجعه نکرده است و در دادگاه حضوراً حاضر به شهادت هستم. امضاء گواه چهارم نمونه استشهادیه ترک منزل