تاریخ: ........................................

استشهادیه

بدینوسیله امضاء کنندگان ذیل عندا... و عند الرسول و با علم و آگاهی کامل گواهی میدارند: اقای / خانم  ................................ فرزند ............................................. مجرد / متأهل دارای ............................................. فرزند / همواره در محل زندگی و اقامت خود واقع در .................... مشهور و متصف به حسن اخلاق بوده است.

1- آقای ....... فرزند ........ محل اقامت ...... شغل...... محل امضاء

۲- آقای ....... فرزند ........ محل اقامت ...... شغل...... محل امضاء

۳- آقای ....... فرزند ........ محل اقامت ...... شغل...... محل امضاء

۴- آقای ....... فرزند ............ محل اقامت ...... شغل...... محل امضاء