تاریخ: ........................................
استشهادیه
بدینوسیله امضاء کنندگان ذیل عندا... و عند الرسول و با علم و آگاهی کامل گواهی میدارند: اقای / خانم ................................ فرزند ............................................. مجرد / متأهل دارای ............................................. فرزند / همواره در محل زندگی و اقامت خود واقع در .................... مشهور و متصف به حسن اخلاق بوده است.
1- آقای ....... فرزند ........ محل اقامت ...... شغل...... محل امضاء
۲- آقای ....... فرزند ........ محل اقامت ...... شغل...... محل امضاء
۳- آقای ....... فرزند ........ محل اقامت ...... شغل...... محل امضاء
۴- آقای ....... فرزند ............ محل اقامت ...... شغل...... محل امضاء