مشخصات طرفین
نام
نام خانوادگی
نام پدر
شغل
محل اقامت شهر - خیابان
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده قانونی
تعیین خواسته وبهای آن
اعاده دادرسی نسبت به دادنامه شماره در پرونده کلاسه شماره پرونده صادره ازان شعبه دادگاه عمومی تجدیدنظر "نام شهرستان محل صدور رأی قطعی مورد اعاده دادرسی " و" طرح خواسته اصلی " به انضمام کلیه خسارات قانونی
دلایل ومنضمات دادخواست
تصویر مصدق ۱- سند مکتوم شماره / مورخ بدست آمده از آقای ۲- مدرک مورد نیاز دیگر از شهادت شهود و پرونده تامین دلیل شماره
ریاست محترم شعبه دادگاه عمومی / تجدید نظر "نام شهرستان محل صدور رأی قطعی مورد اعاده دادرسی "
با سلام احتراما به استحضار می رساند با توجه به سند مکتوم شماره مورخ بدست امده از آقای که دلیل حقانیت اینجانب بوده و در اثر مکتوم ماندن آن دادنامه شماره آن دادگاه محترم علیه اینجانب مادر گردیده است به طوری که گم سند بار شده در اختیار بود چنین حکمی صادر نمی شد، با تقدیم دادخواست مطروحه در مهلت قانونی اززمان بدست اوردن سیم مکتوم شماره مورخ ، نسبت به دادنامه شماره صادره از آن ملعبه دادگاه عمومی / تجدیدنظر "نام شهرستان استان | محل طرح پرونده معترض عنه" در پرونده کلاسه به جهت صدور حکم شماره از آن دادگاه محترم در اثر مکتوم.] باقی ماندن سند یادشده، تقاضای اعاده دادرسی نموده الغاء بارنامۂ معترض عنه به علت فرق الدکر و صدور حکم بر " ذکر خواسته اصلی به استناد بند ۵ ماده ۲۱۶ و ۲۲۹ قانون آیین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی به انضمام خسارات و هزینه دادرسی مورد استدعاست
محل امضا و مهر- انگشت
