تقاضای محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ  ---- ریال (تعداد ------ سکه تمام بهار آزادی مقوم به مبلغ ----- ریال) به عنوان مهریه به نرخ روز با احتساب کلیه خسارات قانونی اعم از هزینه دادرسی و حق الوکاله وکیل

ریاست محترم دادگاه عمومی شهرستان .....

باسلام، احتراماً به استحضار میرساند اینجانب دلالت سند نکاحیه شماره ----- تنظیمی در دفتر رسمی ازدواج شماره ---- در تاریخ ---- به عقد نکاح رسمی و قانونی خوانده در آمرم، که وفق مفاد مندرج در عقدنامه تعداد ----- سکه طلای بهار آزادی (مبلغ ---- ریال) گردید، با عنایت به اینکه تا کنون هیچ اقدامی در جهت تادیه آن صورت نگرفته است.

فلذا با توجه به اینکه خوانده قصد فرار از دین و عدم پرداخت بدهی خود را دارد وفق ماده ی 1082 قانونی مدنی و ماده ی 198 و 519 قانون آیین دادرسی مدنی صدور حکم بر محکومیت خوانده و پرداخت مهریه به اینجانب به نرخ (بر اساس شاخص بانک مرکزی) با احتساب کلیه خسارات اعم از هزینه دادرسی مورد استدعاست.

با تشکر

امضاء خواهان