دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب در تاریخ ... قصد ازدواج با ... را داشتم و ضمن پیشنهاد ازدواج به ایشان مقرر کرده بودیم که در تاریخ ... با خانواده جهت امر خواستگاری به منزل ایشان برویم اما در تاریخ ... که بنده طبق روال معمول در ... بودم فردی نزد بنده آمده و ادعا داشت که از بستگان خانمی می باشد که بنده با وی قصد ازدواج دارم و اذعان داشت که آن خانم قرار است که همسر بنده شود و شما حق ازدواج با ایشان را نداری و بنده را اینچنین تهدید کردند که  اگر جهت خواستگاری به منزل ایشان بروی اقدام به ربودن وی خواهد کرد. بنده این مساله را با آن خانم در میان گذاشتم آن خانم نیز اذعان داشتن که مشتکی عنه را می شناسند اما قصد ازدواج با وی را ندارند. لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ... و .... و ... می باشد و نیز نظر به این که فعل ارتکابی متهم واجد وصف مجرمانه ی تهدید به آدم ربایی می باشد بنده با استناد به ماده ی ۶۶۹ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده و با وکالت رسمی از طرف خانم.........تقاضای تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه را دارم.