مشخصات طرفین
نام خانوادگی
نام پدر
محل اقامت شهر - خیابان
خواهان
خوانده
وکیل یا نماینده قانونی
تعیین خواسته و بهای آن
اعاده دادرسی نسبت به دادنامه شماره در پرونده کلاسه شماره پرونده صادره ازان شعبه دادگاه عمومی تجدیدنظر "نام شهرستان محل صدور رای قطعی مورد اعاده دادرسی " و " طرح خواسته اصلی " به انضمام کلیة ] خسارات قانونی
دلایل ومنضمات دادخواست
تصویر مصدق ۱- دادخواست کلاسة یالأیحه شماره مبین میزان خواسته ۲- دادنامه شماره صادره از شعبه شماره شعبه دادگاه عمومی "نام شهرستان محل پرونده اعاده دادرسی",۳-"مدرک مورد نیاز دیگر "
ریاست محترم شعبه دادگاه عمومی تجدید نظر "نام شهرستان محل صدور رأی قطعی | مورد اعاده دادرسی "
با سلام احتراما به استحضار می رساند اینجانب با استدعای عنایت به اختلاف بین موجود در دادنامه شماره صادره ازآن شعبه شماره شعبه دادگاه عمومی تجدید نظر با متن دادخواست کلاسة بالایحه شماره که مبین دقیق میزان خواسته خواهان دعوی اصلی است و با تقدیم دادخواست مطروحه در مهلت قانونی نسبت به دادنامه شماره صادره از آن شعبه دادگاه | عمومی تجدیدنظر "نام شهرستان استان محل طرح پرونده معترض عنه" در پرونده کلاسه به جهت صدور حکم بر غیر مورد ادعای خواهان ، تقاضای اعاده دادرسی نموده الغاه دادنامه معترض عنه به علت فوق الذکر و صدور حکم بر " دگر خواسته اصلی | به استناد بند ۱ ماده ۴۶۶ قانون آیین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی به انضمام خسارات و هزینه دادرسی مورد استدعاست.
محل امضاء - مهر - انگشت
