مخاطب محترم
با سلام و عرض ادب
احتراماً، همان‌طوری که مستحضرید:
۱. جنابعالی به استناد عقدنامه شماره تنظیمی در دفترخانه ازدواج شماره……شهرستان………. زوجه شرعی و دائمی اینجانب می‌باشید.
۲. از تاریخ……….. تا………….. بدون داشتن دلیل موجه قانونی و کسب رضایت از اینجانب اقدام به ترک اقامتگاه نموده‌اید.
۳- چنانچه به فاصله گذشت ۱۵ روز از تاریخ رؤیت این اظهارنامه تصمیم قطعی خود را جهت رجوع به منزل اتخاذ نمایید، مطابق مقررات، ناشزه محسوب از دریافت نفقه محروم خواهید شد.
نام و نام خانوادگی
امضاء- تاریخ
