موضوع: تسامح و اهمال مأمور دولتی در دستگیری
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …
با سلام
احتراماً به استحضار عالی می‌رساند؛ مشتکی‌عنه که از مأمورین دولتی می‌باشد طبق قانون، مأمور دستگیری آقای … بوده است اما نامبرده در اجرای وظیفه دستگیری به قصد مساعدت مسامحه و اهمال کرده که منجر به فرار شخص صدرالذکر شده است. حال نظر به‌مراتب یاد شده و با استناد به ماده ۵۵۰ قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات‌های بازدارنده) تقاضای رسیدگی و تعقیب کیفری نامبرده را از محضر عالی مستدعی می‌باشد.
با تجدید احترام
امضاء شاکی
