بسمه تعالی
بدینوسیله از دوستان، آشنایان، معتمدین و اقوام اینجانب استشهاد و استعلام می گردد در خصوص اینکه اینجانب ........... فرزند .......... با کدملی ....... متولد ......... صادره از ............ از بدو تولد تا کنون میان خانواده و اقوام و دوستان مرا به اسم ........ صدا نموده اند و تاکنون که به سن ..... سالگی رسیده ام نیز به همین اسم مشهور می باشم به طوری که عملاً اسم من ........ می باشد و نام شناسنامه ای ام برای من و همه خانواده و کسانی که مرا می شناسند نامانوس و غیرمعمول به نظر می رسد و در مراجعه به ادارات و در رابطه زندگی شغلی با زندگی شخصی ام دچار دوگانگی و مشکل شده ام و از نظر روحی و روانی در تمام دوران تحصیل و دانشگاه و الان در محیط کاری آسیب دیده ام. توضیحا این که پدر و مادرم نیز با تغییر نام شناسنامه ای ام به نام ........... که همه جا با این نام شناخته شده ام موافق می باشند.
1- نام و نام خانوادگی .............. کد ملی ...............نحوه آشنایی ............ مدت آشنایی......
امضا ء
2- نام و نام خانوادگی .............. کد ملی ...............نحوه آشنایی............ مدت آشنایی......
امضاء
3- نام و نام خانوادگی .............. کد ملی ...............نحوه آشنایی............ مدت آشنایی......
امضاء
4- نام و نام خانوادگی .............. کد ملی ...............نحوه آشنایی............ مدت آشنایی......
امضاء
5- نام و نام خانوادگی .............. کد ملی ...............نحوه آشنایی............ مدت آشنایی......
امضاء
6- نام و نام خانوادگی .............. کد ملی ...............نحوه آشنایی............ مدت آشنایی......
امضاء
