به استناد قرارداد تنظیم شده به شماره ………………………… در تاریخ ………………….. ، میان اینجانب …………………………… و آقا / خانم …………………… ، اینجانب به مدت ………………… روز ، حق فسخ قرارداد را داشته ام . با عنایت به گذشت …………………….. روز از تاریخ انعقاد قرارداد و عدم سررسید مهلت فسخ قرارداد ، اینجانب ، به استناد حق فسخ مذکور در متن قرارداد ، اقدام به فسخ یک طرفه قرارداد به واسطه خیار شرط می نمایم .