به استناد قرارداد تنظیم شده ، به شماره …………….. در تاریخ ………………….. ، میان اینجانب ………………….. و آقا / خانم …………………… ، ایشان متعهد به پرداخت ثمن معامله به مبلغ ………………… شده اند ، ولیکن ، پس از گذشت سه روز از تاریخ انعقاد قرارداد ، ثمن معامله تسلیم نشده است . لذا اینجانب به استناد خیار تاخیر ثمن در قانون مدنی ، اقدام به فسخ قرارداد می نمایم .