بدینوسیله امضاء کنندگان ذیل عندا .. و عندالرسول و با در نظر گرفتن اصل صداقت و با علم و آگاهی کامل و بر مبنای مشهودات عینی گواهی میدارند:

 

 

 

 آقای ……………………………………………….. فرزند ………………………… دارای …………………. فرزند همسر شرعی و قانونی و دائمی خانم………. با همسر خود دارای سوء رفتار و سوء معاشرت بوده و همواره وی را مورد ضرب و جرح و آزار و اذیت همراه با توهین و متصل به فحاشی قرار داده است.

 

 

 

1- آقای ……. فرزند …….. محل اقامت …… شغل…… محل امضاء

 

۲- آقای ……. فرزند …….. محل اقامت …… شغل…… محل امضاء

 

۳- آقای ……. فرزند …….. محل اقامت …… شغل…… محل امضاء

 

۴- آقای ……. فرزند ………… محل اقامت …… شغل…… محل امضاء