بدینوسیله امضاء کنندگان ذیل با علم و آگاهی و اطلاع کامل و در انطباق با مشهودات عینی، گواهی می نمایند:

 

 

 

آقای / خانم ……………………………………….. فرزند ………………… مجرد / متأهل / دارای …………………………… فرزند از تاریخ ……….. در یک باب منزل مسکونی / آپارتمان واقع در ………………………………………………………

 

بصورت استیجاری اقامت دارد.

 

1- آقای ……. فرزند …….. محل اقامت ………. شغل…… محل امضاء

 

۲- آقای ……. فرزند …….. محل اقامت …… شغل…… محل امضاء

 

۳- آقای ……. فرزند …….. محل اقامت …… شغل…… محل امضاء

 

۴- آقای ……. فرزند …….. محل اقامت …… شغل…… محل امضاء