نام و نام خانوادگی وکیل یا نماینده قانونی …………… نام پدر………… شغل ………….. محل دقیق اقامت شامل شهر،خیابان،کوچه،پلاک و واحد

 

تعیین خواسته و بهای آن: اعسار از پرداخت محکوم به موضوع دادنامه شماره ……………….. و درخواست تقسیط مبلغ آن

 

دلایل و منضمات دادخواست:

 

1- رونوشت مصدق استشهادیه به همراه امضا گواهان

 

2- شهادت شهود 

 

3- دادانامه به شماره ………… صادره از شعبه …………. دادگاه ……….

 

4- فهرست اموال و دارایی

 

5- فهرست حساب های بانکی

 

6- فیش حقوقی صادره از سازمان متبوع

 

متن دادخواست: 

 

ریاست محترم شعبه …………… دادگاه ……………..

 

با سلام

 

احتراما به استحضار می رساند اینجانب …………… به موجب دادنامه شماره ………………… مورخ ……………. صادره از شعبه ………….. محکوم به پرداخت مبلغ …………… ریال در وجه خواهان پرونده آقا/خانم …………….. شده ام. اما متاسفانه اکنون با توجه به شرایط مالی نامطلوب و عسر و حرج در زندگی به لحاظ مادی، توان پرداخت مبلغ محکوم به را ندارم و درآمد اینجانب تکافوی مخارج زندگی شخصی و خانوادگی را نیز نمی دهد. لذا با تقدیم این دادخواست و مستند به ادله ی تقدیمی از جمله شهادت شهود و فهرست اموال و دارایی ها درخواست قبول دعوی اعسار از پرداخت محکوم به و تقسیط آن مطابق درآمد و دارایی های اینجانب مورد استدعا می باشد.

 

با تشکر و تجدید احترام