اینجانب ….. فرزند ….. دارنده شماره شناسنامه ….. صادره از …. متولد …. به شماره ملی …. ساکن ….. با طبیب خاطر و رضایت کامل اقرار و اعتراف می‌نمایم مبنی بر اینکه از تمامی و کل مهریه خود که عبارت است از تعداد/مبلغ …. موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره …. دفتر ازدواج شماره …. می‌باشد
فقط و منحصرا تعداد ….. تمام سکه بهار آزادی را به شوهرم آقای …. فرزند …. به شماره شناسنامه …. صادره از …. متولد …. ساکن …. بذل و بخشش نموده‌ام و مقدار عندالمطالبه …. حق اخذ و دریافت آن را دارم و در رابطه با موارد یاد شده هیچ گونه ادعایی از شوهرم با مشخصات بالا ندارم.
