اینجانبان امضاء کنندگان زیر گواهی می دهیم :

 

دانشنامه دائم / گواهینامه موقت صادره از ……………..دانشگاه به شماره دانشجویی ………….. مورخ ………………..متعلق به خانم / آقای ……………. فرزند ……………. دارای شناسنامه شماره ……………………..صادره از …………………متولد ………………….ساکن شهر تنبله…………………ا خیابان ……………………کوچه ……………شماره ………………مفقود شده است .

 

۱- نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر اول : امضاء

 

۲- نام و نام خانوادگی ونشانی محل سکونت نفر دوم : امضاء

 

۳- نام ونام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر سوم : امضاء

 

محل تائید یکی از مراجع رسمی : محضر اسناد رسمی / کلانتری محل / یکی از سازمانهای دولتی یا یکی از نهادهای انقلابی