در تاریخ ……………………. طرفین قرارداد اجاره شماره …………………………… بنامان آقای / خانم ………. فرزند ………………….. کد ملی ……………………به شماره شناسنامه ………….. صادره از ………………………… به آدرس …………………………………….. کد پستی ……………………. تلفن ……………………………به عنوان موجر و آقای/خانم ……………. فرزند …………………… کد ملی ………………………. شماره شناسنامه ………….. صادره از …………………….. به آدرس ……………………………………. کد پستی ………………. تلفن ……………………به عنوان مستاجر قرارداد شماره ………………… حاضر گردیدند در دفترخانه اسناد رسمی شماره ………………………. و هر دو نفر ضمن اعلام رضایت و توافق مبنی بر فسخ اجاره نامه فوق الذکر ضمن اقرار به انجام کلیه تعهدات طرف مقابل، اجاره نامه موصوف را از حال التحریر سند برای بقیه مدت فسخ نموده و از این تاریخ نسبت به موضوع مورد فسخ هیچگونه حق و ادعایی از یکدیگر نداشته و حق هر گونه ادعا در آینده را نیز از خود سلب و ساقط نمودند.