اینجانب ………… فرزند ………. به شماره شناسنامه …….. و کدملی ………. همسر ……….. به شماره سند ازدواج ………….. به موجب این سند اقرار میکنم که تمامی مهریه مندرج در سند ازدواج فوق را به همسر خود آقای ……….. فرزند ………. به شماره شناسنامه ……… و کدملی …………. ابراء نموده و ذمه زوج را در خصوص پرداخت مهریه بری کرده و حق هیچ گونه رجوعی برای مطالبه مهریه نخواهم داشت.