اینجانبان امضا کنندگان ذیل
با در نظر گرفتن خدای متعال و قرآن مجید شهادت و گواهی می نماییم که آقای………………….. فرزند……………………که به موجب سند نکاحیه شماره …………….مورخه ………..دفترخانه ازدواج …………………..خانم ………..فرزند را به عقد زوجیت دائم خود درآورده علیرغم تمکین زوجه از پرداخت نفقه معوقه و جاریه وی از مورخه …………………………………..تاکنون استنکاف ورزیده
که در صورت صلاحدید جهت ادای شهادت حاضر می شویم
1)آقا/خانم……………………………فرزند………….. با کد ملی …………………… به شناسنامه شماره ……………… به نشانی ……………………………………….. امضاء……..
2)آقا/خانم……………………………فرزند………….. با کد ملی ………………….. به شناسنامه شماره ……………… به نشانی ………………………………………….امضاء……..
3)آقا/خانم……………………………فرزند………….. با کد ملی ………………….. به شناسنامه شماره ……………… به نشانی ………………………………………….امضاء……..
4)آقا/خانم……………………………فرزند………….. با کد ملی ………………….. به شناسنامه شماره ……………… به نشانی ………………………………………….امضاء……..