ریاست محترم دادگاه تجدیدنظراستان .....

سلام علیکم؛

           احتراماً- به استحضار میرساند در پرونده کلاسه .......   شعبه .......   دادگاه عمومی جزائی .......  موضوع .......  تحت عنوان .......، دادنامه شماره ....... مورخه ....... مبنی بر ....... صادر گردیده و دادنامه صادره در تاریخ ....... به ....... ابلاغ شده است، بدینوسیله در مهلت مقرر قانونی مستنداً به شقوق الف- ب وج و د ماده 240 قانون آئین دادرسی کیفری نسبت به رای صادره تجدیدنظرخواهی نموده و با ذکر و تبیین جهات ودلائل تجدیدنظرخواهی به شرح ذیل، استدعا دارم ضمن نقض رای معترض عنه، حکم بایسته مبنی بر ....... صادرفرمائید.

دلا ئل و جهات تجدید نظرخواهی

1- .......   2- .......   و.....

                                          با تجدید احترام- به وکالت از  .......