بسمه تعالی

ریاست محترم دادگاه خانواده….

با عرض سلام،

احتراما به استحضار می رسانم اینجانب ….فرزند…..به شماره ملی…… در تاریخ ….. از همسر خود به نام آقای …… فرزند ……طلاق گرفته و طبق قانون هم حضانت فرزند دختر به بنده سپرده شده با توجه به این که بعد از ۷ سالگی حضانت با مدر خواهد بود و مستند به اینکه طبق ماده ۴۵ قانون حمایت خانواده مصلحت کودک ملاک اصلی تعیین حضانت است ‌و نظر به این که فرزند دختر بنده در سنی حساس قرار دارد و نیازمند مراقبت های ویژه از لحاظ احساسی و معنوی است. و پدر ایشان هم ساعات زیادی در روز را سر کار سپری می کنند و توان پشتیبانی و نگهداری فرزند دختر برای ایشان دشوار است خواهشمندم در این زمینه با توجه به احکام قانونی و مصلحت فرزند دختر مراتب قانونی جهت ادامه حضانت بنده و سلب حضانت آقای…. را لحاظ بفرمایید.

با تشکر…

نام و نام خانوادگی امضا…