نمونه استشهاد اعسار

  ((استشهاد محلی))

بدینوسیله ازهمسایگان و معتمدین و کسبه محل (همکاران)،  درخواست می کنم،  هرگاه با وضعیت خانوادگی و کاری و میزان درآمد اینجانب ………… فرزند ……. آشنا هستند،  با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهی فرمایند :  که بنده به عنوان ….. و با حقوق ماهیانه ……. ریال در ……. به نشانی …….. کار می نمایم.  و درآمدی دیگر ندارم فردی معیل و دارای زن و ….  فرزند بوده و  به خاطر پرداخت مبلغ …… ریال اجاره ماهیانه منزل،  حتی معاش خود و آنان را به سختی تامین می کنم.  و همچنین  هیچ پس انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به جز  ……. ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکومٌ  به پرونده کلاسه  و…، به مبلغ …. ریال نیستم . مراتب بالا را مورد تأئید و گواهی نمایند.                              با تقدیم احترام و سپاس                  نام و نام خانوادگی

                                                                                       امضا و  تاریخ

 اینجانبان امضاءکنندگان ذیل،  صحت مراتب یاد شده بالا را تصدیق، و حاضریم در دادگاه نیز حاضر و با رعایت تشریفات سوگند شرعی، همین را گواهی نماییم.

  1 –                       فرزند         مقیم : تهران،                       امضاء

 2 –                        فرزند         مقیم : تهران ،                        امضاء

 3 –                        فرزند          مقیم : تهران ،                       امضاء

 ۴ –                       فرزند           مقیم : تهران ،                     امضاء

استشهادیه

    استشهادیه

اینجانب …………………………. فرزند …………………. متولد ……………………. به شماره ملی …………………………………………..

به علت عدم توان مالی و استطاعت کافی برای پرداخت یکجا و دفعتا واحده مهریه خانم ……………………………… به شرح مندرج در سند رسمی ازدواج که شامل موارد زیر است قادر به پرداخت نمی باشم لذا خواهشمندم با عنایت به مراتب شهادت شهود مبادرت به صدور حکمی شایسته در حق اینجانب نمایید .

-۵۰۰سکه تمام بهار آزادی

-یک سفرحج تمتع

-یک جلد کلام الله مجید

-یک قطعه زمین در منطقه شمس آباد به پلاک ثبتی ………………………………….

گواه اول :

ایجانب …………………………….. فرزند …………………….. متولد …………………………. به شماره ملی ………………………………… ساکن ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… با التزام به راستگویی و صداقت و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم .

 

امضاء

گروه دوم :

ایجانب …………………………… فرزند …………………….. متولد ……………………… به شماره ملی ………………………………… ساکن …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. با التزام به راستگویی و صداقت و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم .

امضاء

گروه سوم :

ایجانب ……………………….  فرزند ……………………… متولد …………………….. به شماره ملی ………………………………… ساکن ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… با التزام به راستگویی و صداقت و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم .

گروه چهارم :

ایجانب ………………………… فرزند …………………….. متولد ………………………. به شماره ملی ……………………………….. ساکن …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. با التزام به راستگویی و صداقت و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم .

امضاء

استشهادیه محلی

بدینوسیله استعلام و استشهادیه مینمایم از مطلعین و تقاضا دارم که مراتب ذیل را گواهی نمایند.

……. در این قسمت شرح حال یا شرح ماوقع که می بایست شاهدان آن را تایید نمایند نوشته می شود…..

۱- اینجانب…………….. فرزند…………………. به شماره ملی ………….. مدت …………سال است آقای/خانم………… را می شناسم و صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم.
آدرس گواه:………………………………………………………………

امضا

۲- اینجانب…………….. فرزند…………………. به شماره ملی ………….. مدت …………سال است آقای/خانم………… را می شناسم و صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم.
آدرس گواه:………………………………………………………………

امضا

(((اختیاری: همچنین می توانید با مراجعه به دفتر اسناد رسمی یا شورای محل قسمت زیر را نیز اضافه کنید و امضاهای افراد مورد گواهی قرار گیرد که البته الزامی برای این امر وجود ندارد و اختیاری است.

دفترخانه اسناد رسمی یا شورای اسلامی محل :

صحت موارد فوق و امضا / اثر انگشت شهود فوق مورد تایید می باشد . مهر و امضا

نمونه استشهاد اعسار از پرداخت محکومٌ به:

  ((استشهاد محلی))

بدینوسیله ازهمسایگان و معتمدین و کسبه محل (همکاران)،  درخواست می کنم،  هرگاه با وضعیت خانوادگی و کاری و میزان درآمد اینجانب ............ فرزند ....... آشنا هستند،  با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهی فرمایند :  که بنده به عنوان ..... و با حقوق ماهیانه ....... ریال در ....... به نشانی ........ کار می نمایم.  و درآمدی دیگر ندارم فردی معیل و دارای زن و ....  فرزند بوده و  به خاطر پرداخت مبلغ ...... ریال اجاره ماهیانه منزل،  حتی معاش خود و آنان را به سختی تامین می کنم.  و همچنین  هیچ پس انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به جز  ....... ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکومٌ  به پرونده کلاسه  و...، به مبلغ .... ریال نیستم . مراتب بالا را مورد تأئید و گواهی نمایند.                              با تقدیم احترام و سپاس                  نام و نام خانوادگی

                                                                                       امضا و  تاریخ

 اینجانبان امضاءکنندگان ذیل،  صحت مراتب یاد شده بالا را تصدیق، و حاضریم در دادگاه نیز حاضر و با رعایت تشریفات سوگند شرعی، همین را گواهی نماییم.

  1 -                       فرزند         مقیم : تهران،                       امضاء

 2 -                        فرزند         مقیم : تهران ،                        امضاء

 3 -                        فرزند          مقیم : تهران ،                       امضاء

 ۴ -                       فرزند           مقیم : تهران ،                     امضاء

((استشهاد محلی)) درموردتوهین وافتراء.......

بدینوسیله ازهمسایگان و معتمدین و کسبه محل (همکاران)،  درخواست می کنم،  هرگاه با وضعیت خانوادگی و کاری و میزان درآمد اینجانب ………… فرزند ……. آشنا هستند،  با در نظر گرفتن خداوند متعال گواهی فرمایند :  که بنده به عنوان ….. و با حقوق ماهیانه ……. ریال در ……. به نشانی …….. کار می نمایم.  و درآمدی دیگر ندارم فردی معیل و دارای زن و ….  فرزند بوده و  به خاطر پرداخت مبلغ …… ریال اجاره ماهیانه منزل،  حتی معاش خود و آنان را به سختی تامین می کنم.  و همچنین  هیچ پس انداز و دارایی منقول و غیرمنقول به جز  ……. ندارم، از این رو در حال حاضر نقداً و دفعتاً واحده قادر به پرداخت محکومٌ  به پرونده کلاسه  و…، به مبلغ …. ریال نیستم . مراتب بالا را مورد تأئید و گواهی نمایند.                              با تقدیم احترام و سپاس                  نام و نام خانوادگی

                                                                                       امضا و  تاریخ
 اینجانبان امضاءکنندگان ذیل،  صحت مراتب یاد شده بالا را تصدیق، و حاضریم در دادگاه نیز حاضر و با رعایت تشریفات سوگند شرعی، همین را گواهی نماییم.
  1 –                       فرزند         مقیم : .....،                       امضاء
 2 –                        فرزند         مقیم : .....،                        امضاء
 3 –                        فرزند          مقیم :..... ،                       امضاء
 ۴ –                       فرزند           مقیم : ..... ،                     امضاء
قانون توهین و افتراء
از آنجایی که عصرِ دادگستری خصوصی که در آن افراد خود دست به انتقام جویی می زدند به پایان رسیده و سیستم های حقوقی با ارج نهادن به مقام انسانی سعی در حفظِ حیثیت افراد دارند. در قوانین عمده کشورها جرائمی تحتِ عنوانِ افترا و توهین پیش بینی شده است. قانونگذارِ جمهوری اسلامی ایران نیز در موادِ متعددی از قانونِ مجازات اسلامی به این جرایم پرداخته است.
افترا در لغت به معنای دروغ بافتن است و توهین به معنای خوار کردن / سبک کردن و خفت.
افترا (تهمت) در قانون
دو نوع افترا و تهمت داریم:
۱ افترا و تهمت قولی
۲ افترا و تهمت فعلی
افترا و تهمت قولی نسبت دادن لفظ و کلمه ای به دیگری به صورت زبانی یا چاپ در اوراق روزنامه ها یا در رسانه ها است.
افترا فعلی تهمتی است که تهمت زننده برای متهم کردن افراد، وسایل و ادوات جرم را به نوعی به شخص منتسب کند یا در منزل یا در جیب یا در وسایلی که مربوط به آن شخص است قرار دهد.
ماده ۶۹۷ قانون مجازات اسلامی در تعریف افترا قولی مقرر می دارد: هر کس به وسیله اوراق چاپی یا خطی یا به وسیله درج در روزنامه و جراید یا نطق در مجامع یا به هر وسیله دیگر به کسی امری را صریحا نسبت دهد یا آنها را منتشر کند که مطابق قانون آن امر جرم محسوب می شود و نتواند صحت آن اسناد را ثابت کند جز در مواردی که موجب حد است به یک ماه تا یک سال حبس و تا ۷۴ ضربه شلاق یا یکی از آنها حسب مورد محکوم خواهد شد. مواردی از افترا که موجب حد می باشد نسبت دادنِ زنا یا … به دیگران است که در اصطلاحِ حقوقی «قذف» نامیده می شود و قذف کننده مستحق مجازات به میزان هشتاد ضربه شلاق است.
ماده ۶۹۹ قانون مجازات اسلامی افترا عملی را اینگونه تعریف می کند: هر کس عالما عامدا، به قصد متهم نمودن دیگری آلات و ادوات جرم یا اشیایی را که یافت شدن آن در تصرف یک نفر موجب اتهام او می گردد، بدون اطلاع آن شخص، در منزل یا محل کسب یا جیب یا اشیایی که متعلق به اوست بگذارد یا مخفی کند یا به نحوی متعلق به او قلمداد کند و در اثر این عمل شخص مزبور تعقیب گردد، پس از صدور قرار منع تعقیب یا اعلام برائت قطعی آن شخص، مرتکب به حبس از شش ماه تا سه سال و یا تا ۷۴ ضربه شلاق محکوم می شود.شما می توانید برای رفع تهمت و افترایی که به شما نسبت داده شده دادخواست به دادگاه ارائه دهید و از مفتری شکایت کنید. دادگاه جلسه ای برای شما قرار خواهد داد تا هر کدام از طرفین دعوت دلایل خود را ذکر کنند.
در صورتی که مفتری نتواند تهمتی را که به شما زده اثبات کند، طبق ماده ۶۹۷ و ۶۹۹ قانون مجازات، به حبس از یک ماه تا یک سال یا تا ۷۴ ضربه شلاق محکوم خواهد شد.
توهین در قانون
بر اساسِ ماده ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی توهین به افراد از قبیل فحاشی و استعمال الفاظ رکیک چنانچه موجب حد قذف نباشد، به مجازات شلاق تا ۷۴ ضربه یا ۵۰ هزار تا یک میلیون ریال جزای نقدی خواهد بود.
با دقت در مفاد این ماه مشخص می شود که جرم توهین می تواند به شکل گفتار، کردار، نوشتار و حتی اشارات مختلف دست و چشم و نظایر آن باشد. بدین ترتیب اعمالی مثل آب دهان به روی دیگری انداختن، هل دادن تحقیرآمیز می تواند توهین کیفری محسوب شود، همین طور برخی اشارات انگشتان دست در فرهنگ کشورهایِ مختلف اهانت آمیز تلقی می شوند.
توهین ممکن است به صورت حضوری یا غیابی باشد. در واقع لازم نیست حتما حضورا شخص مورد توهین قرار گیرد، بلکه اگر فردی دیگری را در غیاب او هم مورد توهین قرار دهد، مرتکب جرم توهین، موضوع این ماده شده است. همچنین در انجام جرم توهین بر خلافِ قذف و افتراء راست یا دروغ بودن نسبت ها شرط نیست و عمده مطلب این است که گفتار یا رفتار در نظر عرف سبک کننده باشد.
همچنین طبقِ ماده ۱۴۵ قانون مجازات اسلامی: هر دشنامی که باعث اذیت شنونده شود و دلالت بر قذف نکند، موجب محکومیت گوینده به شلاق تا ۷۴ ضربه می شود.
نوعی از توهین که آن را هجو می نامند عبارت است از اینکه به شکل عبارت منظوم یا منثور فرد یا افرادی را مورد تهاجم و توهین قرار دهند. هجو در لغت به معنای دشنام و برشمردن عیوب آمده است. مطابق ماده ۷۰۰ قانون تعزیرات: هرکس با نظم یا نثر یا به صورت کتبی یا شفاهی کسی را هجو کند یا هجویه را منتشر کند، به حبس از۱ تا ۶ ماه محکوم می شود.
به نظر می رسد در بسیاری از موارد افراد با انواعِ توهین مدارا می کنند یا با انجامِ رفتارِ متقابل امر را فیصله می دهند، اما بر اساسِ موادِ فوق افراد می توانند در صورتی که موردِ توهین واقع شوند با تنظیم دادخواست و ارائه مدارک و شواهد از دادگاه تقاضایِ رسیدگی کنند.

داوری نامه بعد از وقوع اختلاف

داوری نامه

نظر به وقوع اختلاف فیمابین اینجانبان امضاء کنندگان ذیل‌الذکر به اسامی……………. و……………………. (اصالتاً از طرف خود/ و وکالتاً از طرف آقای/ خانم………………..) در خصوص کیفیت تفسیر و اجرای قرارداد کتبی مورخ………/……../……… و توافقات شفاهی موخر بر آن در موضوع………………………. بدین‌وسیله با استعانت از آیه شریفه «و اصلحوا بین اخویکم» و با توجّه به اشراف و تخصص آقای…………………………. در رشته…………(از طرف آقای…………….) و آقای………………. (از طرف آقای………….) و اطلاع نامبردگان بر سوابق اختلافات طرفین و مذاکرات ممتد آنان در حضور اشخاص اخیرالذکر به عنوان داوران طرفین و آقای…….. به عنوان سرداور اختیار داوری اعطاء می‌گردد تا آنان با بررسی مجدد کلیه سوابق موجود و استماع آخرین اظهارات طرفین اصلی اختلاف/ و وکلای آنان و با تکیه بر قرارداد کتبی مورخ  /  /  فیمابین و توافقات شفاهی موخر بر آن که داوران طرفین بر آن‌ها کاملاً اشراف و اطلاع دارند صریحاً اعلام دارند که«……..»ظرف مدت یک هفته از تاریخ تنظیم داوری‌نامه و اعلام به آنان رأی داوری را انشاء و به طرفین تسلیم دارند. آقایان داوران فوق‌الذکر حق حل و فصل اختلافات را از طریق صلح و سازش دارا بوده و رأی آنان برای طرفین و قائم مقام قانونی آنان قطعی و لازم‌الاجراء و نافذ می‌باشد و آنان حق هرگونه اعتراض بعدی به رأی داوری را از خود سلب می‌نمایند. ضمناً آقایان داوران مذکور در ورقه علی‌حده قبولی خود را برای انجام داوری وفق خواسته طرفین اعلام فرموده‌اند.

امضاء                                                                         امضاء‌

استشهادیه حصر وراثت

    به نام خدا              

استشهادیه  مورخه....................

 ما امضاء کنندگان ذیل با در نظر داشتن مبانی شرعی و قانونی و التزام به راستگوئی، شهادت و گواهی میدهیم که مرحوم............. فرزند ....... در تاریخ.............. در اقامتگاه دائمی خود در شهر ............. فوت نموده و وراث حین الفوت وی عبارتند از:

1- .............. 2- ................ و...........  (مشخصات کامل و دقیق کلیه وراث قید شود)

روانشاد به غیر از اسامی ذکر شده در فوق وارث دیگری ندارد، مراتب را با امضاء در ذیل ورقه گواهی و تصدیق می کنیم.

امضاء شهود

شهادتنامه اعسار مطابق قانون نحوه اجرای محکومیت های مالی مصوب 93

به نام خدا          شهادتنامه               

      بدینوسیله ما امضاء کنندگان ذیل با در نظر گرفتن کلیه مبانی و موازین شرعی و قانونی و اتیان سوگند، شهادت و گواهی می دهیم که؛

       آقای ............. فرزند ............ به دلیل وضعیت خاص جسمانی (بیماری پای راست و تنگی عروق) و همچنین مشکلات مالی و کاری، دچار تنگ دستی و عسرت هستند و اینجانبان به واسطه رابطه کاری، همسایگی و آشنایی، چندین سال است که از وضعیت خانوادگی ایشان شناخت کامل داریم و می دانیم که در شرایط مالی بد و نابسامانی به سر می برد و با کار در ............ ماهیانه بطور متوسط حدود ............ هزار تومان درآمد دارد و به خاطر تجرد و درآمد اندک، ناچاراً در منزل استیجاری که توسط مادر پیرش تهیه شده زندگی میکند و به لحاظ فقدان درآمد کافی، امورات شخصی و مخارج روزمره زندگی و هزینه درمان او و والدینش، به سختی تأمین می‌شود. شهادت میدهیم که ایشان بجز مستثنیات دین اموال دیگری ندارد تا بتواند بوسیله آن دین خود را به محکوم له آقای ........  پرداخت کند.

       بنابراین نامبرده قادر به پرداخت مبلغ ................  ریال بابت اصل محکوم به (بدهی به آقای ............) و خسارات تأخیر تأدیه (که محتملاً بیش از دو برابر مبلغ مزبورخواهد شد)بصورت یکجا نیست اینجانبان با امضاء ذیل این ورقه مراتب فوق را گواهی نموده و آمادگی بیان شهادت نزد هر مرجع قضائی را داریم:

گواهان باید مشخصات کامل خود شامل:

نام ونام خانوادگی- نام پدر- کد ملی- مدت آشنائی- نشانی دقیق و تلفن تماس-امضاء را در ذیل شهادت نامه قید و درج نمایند.

ضمناً بر اساس صراحت ماده 8 قانون نحوه اجرای محکومیتهای مالی مصوب 1393 شهادتنامه کتبی حداقل دو شاهد، برای اثبات اعسار توسط مدیون کافی است.

 1-

 2-

نمونه استشهادیه اعسار از پرداخت هزینه دادرسی

در هنگام  ارائه دادخواست اعسار از  تادیه هزینه دادرسی لازم است از کسانی که علم و اطلاع در خصوص شرایط زندگی و میزان در آمد خواهان دارند استشهادیه ای تهیه نمود و به پیوست داد خواست اعسار تقدیم مرجع ذی صلاح گردد .

نمونه ای از استشهادیه مذکور برای آگاهی از نحوه نگارش و تهیه آن در ذیل  آورده شده است.

استشهادیه اعسار از تادیه هزینه دادرسی

از کسانی که علم واطلاع دارند اینجانب                   فرزند                متولد           دارای شماره ملی                            شغل             که وسیله امرار معاش اینجانب

میباشد به جهت عدم تمکن مالی ونداشتن دارایی کافی قادر به تادیه هزینه دادرسی به مـبــــــلـــغ                           ریال نمی باشم، تقاضا داردمراتب شهادت وگواهی خود را ذیلاً مرقوم واعلام و مسجل نمایند.

باتشکر:مدعی اعسار

امضاء

گواه اول:اینجانب                   فرزند              متولد                دارای شماره ملی

ساکن

که از وضعیت مـالـی و زندگانی مدعـی اعسـار به جهت                              مطلع می باشم  با التزام به راستگویی و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی

مینمایم.             امضاء

 

گواه دوم: اینجانب                     فرزند               متولد            دارای شماره ملی

ساکن

که از وضعیت مالی و زندگانی مدعی اعسار به جهت                                مطلع

می باشم با التزام به راستگویی وبا در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهـــی

مینمایم.         امضاء

به: سازمان نظام وظیفه ---------

پس از عرض سلام و تحیّات الهی؛ درخواست خویش را به شرح ذیل معروض میدارد:
اینجانب ” ------- ” فرزند “------” به شماره شناسنامه “457” متولد “1325” می باشم که هم اکنون جزو مشمولین سازمان نظام وظیفه قرار دارم و قصد دارم از قانون معافیت کفالت به نفع مادرم استفاده نمایم، لکن با توجه به اینکه اینجانب دارای برادری می باشم، سازمان نظارم وظیفه درخواست اینجانب را جهت اخذ معافیت کفالت رد نموده است. با عنایت به اینکه برادرم در شهر دیگری ساکن است و هرگز به منزل مراجعت نمی نماید که استشهاد شهود به شرح زیر مبیّن ای مساله است، رسیدگی به درخواست کفالت اینجانب از محضر سازمان نظام وظیفه مورد استدعاست، خواهشمندست همکاری مقدور را مبذول فرمایید.

توفیق روزافزون کارکنان خدوم سازمان نظام وظیفه ناجا، تحت عنایات خاص حضرت ولیعصر (عج) را از درگان خداوند منّان مسئلت دارم.

اینجانبان مدعیات نامبرده در خصوص عدم حضور برادرش در محل سکونت ایشان را تایید می نماییم:

شهود:

اسم/امضاء/اثر انگشت
اسم/امضاء/اثر انگشت

استشهادیه اعسار و تقسیط محکوم به

در پرونده های مطالبه وجه ، چنانچه محکوم علیه (بدهکار) ، محکوم به پرداخت وجه شده باشد و توان پرداخت آن را به طور یک جا و یک دفعه نداشته باشد می بایست در مهلت مقرر دادخواست اعسار و تقسیط محکوم به را به همراه سایر مدارک و استشهادیه مربوطه که تکمیل شده باشد را تقدیم نماید ، در زیر نمونه استشهادیه اعسار و تقسیط محکوم به آورده شده است :

بسمه تعالی

اسـتشهـادیه

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب  ............................. فرزند ..................... به شماره شناسنامه ................. صادره از ...................... به شماره ملی ..................................... دارای شغل ..........................به نشانی............................................................................................................. که وسیله امرار معاش اینجانب ................................. می باشد و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجا و دفعتاً واحده محکوم به ، به مبلغ / معادل ...................................................... ریال نمی باشم ، خواهشمند است مراتب فوق را در ذیل گواهی نمایید و در صورت لزوم در دادگاه حاضر شده و شهادت دهید .

                                                                                                                           امضاء       

                                                                                                                                                               

1- اینجانب ..................... فرزند ............... به شماره شناسنامه ........... صادره از ......... متولد سال ........ به نشانی ............................................................................................................. .......................... خانم / آقای ..................... فرزند ............... را که از ................... میباشد ، در حدود ...... سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر دارای شغل ...................... می باشد و ماهیانه مبلغ ............................. ریال درآمد دارد و از این طریق امرار معاش می نماید و فاقد هرگونه مالی است و توان پرداخت محکوم به معادل .................................. ریال را بطور یکجا و دفعتاً واحداً ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .

                                                                                                                          امضاء

 

2- اینجانب ..................... فرزند ............... به شماره شناسنامه ........... صادره از ......... متولد سال ........ به نشانی ............................................................................................................. .......................... خانم / آقای ..................... فرزند ............... را که از ................... میباشد ، در حدود ...... سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر دارای شغل ...................... می باشد و ماهیانه مبلغ ............................. ریال درآمد دارد و از این طریق امرار معاش می نماید و فاقد هرگونه مالی است و توان پرداخت محکوم به معادل .................................. ریال را بطور یکجا و دفعتاً واحداً ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .

                                                                                                                          امضاء

 

3- اینجانب ..................... فرزند ............... به شماره شناسنامه ........... صادره از ......... متولد سال ........ به نشانی ............................................................................................................. .......................... خانم / آقای ..................... فرزند ............... را که از ................... میباشد ، در حدود ...... سال است که می شناسم و با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر دارای شغل ...................... می باشد و ماهیانه مبلغ ............................. ریال درآمد دارد و از این طریق امرار معاش می نماید و فاقد هرگونه مالی است و توان پرداخت محکوم به معادل .................................. ریال را بطور یکجا و دفعتاً واحداً ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم  .

                                                                                                                          امضاء

 

استشهادیه اعسار زوجه از پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی

در پرونده های حقوقی خانواده که جنبه مالی دارند مانند مهریه ، نفقه و اجرت المثل چنانچه زوجه توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی را نداشته باشد می تواند ضمن دادخواست اصلی ، اعسار از پرداخت هزینه دادرسی را نیز مطرح نماید ، که برای این منظور می بایست استشهادیه مربوطه را نیز پس از تکمیل ضمیمه دادخواست خود نماید ، در زیر نمونه استشهادیه اعسار زوجه از پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی آورده شده است :

 

بسمه تعالی

اسـتشهـادیه

1- اینجانب -------------------- فرزند ------------- به شماره شناسنامه ----------- صادره از --------متولد سال -------- و کد ملی ----------------------- به نشانی : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- خانم ------------------- فرزند ----------- را که از ------------- میباشد ، در حدود ----- سال است که می شناسم و  با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر خانه دار می باشد و هیچگونه منبع مالی و درآمدی ندارد و توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی معادل --------------------------------------- ریال را ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .

                                                                                               امضاء

 

2- اینجانب -------------------- فرزند ------------- به شماره شناسنامه ----------- صادره از --------متولد سال -------- و کد ملی ----------------------- به نشانی : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- خانم ------------------- فرزند ----------- را که از ------------- میباشد ، در حدود ----- سال است که می شناسم و  با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر خانه دار می باشد و هیچگونه منبع مالی و درآمدی ندارد و توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی معادل --------------------------------------- ریال را ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .

                                                                                               امضاء

 

3- اینجانب -------------------- فرزند ------------- به شماره شناسنامه ----------- صادره از --------متولد سال -------- و کد ملی ----------------------- به نشانی : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- خانم ------------------- فرزند ----------- را که از ------------- میباشد ، در حدود ----- سال است که می شناسم و  با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر خانه دار می باشد و هیچگونه منبع مالی و درآمدی ندارد و توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی معادل --------------------------------------- ریال را ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .

                                                                                               امضاء

 

4- اینجانب -------------------- فرزند ------------- به شماره شناسنامه ----------- صادره از --------متولد سال -------- و کد ملی ----------------------- به نشانی : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- خانم ------------------- فرزند ----------- را که از ------------- میباشد ، در حدود ----- سال است که می شناسم و  با در نظر گرفتن خداوند متعال و حسب اطلاعات خود گواهی می دهم نامبرده در حال حاضر خانه دار می باشد و هیچگونه منبع مالی و درآمدی ندارد و توان پرداخت هزینه دادرسی مرحله بدوی معادل --------------------------------------- ریال را ندارد و حاضرم مراتب فوق را در دادگاه شهادت دهم .

                                                                                               امضاء

نمونه دیگه نامه استشهاد محلی=

بسمه تعالی

استشهاد محلی

اینجانبان امضاء کنندگان زیر گواهی می دهیم  :

دانشنامه دائم / گواهینامه موقت صادره از    فلان دانشگاه      به شماره   دانشجویی0  مورخ   0   متعلق  به خانم / آقای   بیگلی بیگلی    فرزند  گوریل اگوری    دارای شناسنامه شماره 000  صادره از  گشاددره متولد     1300 ساکن شهر  تنبلها  خیابان  علافها   کوچه سکون شماره  0    مفقود شده است .

1-  نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر اول  :

امضاء

2-  نام و نام خانوادگی ونشانی محل سکونت نفر دوم   :

امضاء

3-  نام ونام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر سوم  :

امضاء

 

محل تائید یکی از مراجع رسمی :  محضر اسناد رسمی / کلانتری محل / یکی از سازمانهای دولتی یا یکی از نهادهای انقلابی

نمونه استشهادیه محلی

بسمه تعالی

استشهاد محلی

بدینوسیله از معتمدین و مطلعین محل که اطلاع کامل دارند اینجانب فلانی فرزند فلان همسر آقای فلانی بوده و ساکن فلان جا می باشم ، تقاضا دارم که مراتب را گواهی نمایند

با تشکر

اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

دفترخانه اسناد رسمی یا شورای اسلامی محل :

صحت موارد فوق و امضا / اثر انگشت شهود فوق مورد تایید می باشد . مهر و امضا

استشهادیه محلی جهت ارائه به کمیته امداد امام خمینی

  بدینوسیله استشهاد و استعلام می گردد از شورای اسلامی روستای و معتمدین محل و ائمه محترم جمعه و جماعات در خصوص اینکه خواهر .....................................  فرزند ...................  دارنده شناسنامه شماره ..................  تاریخ تولد ..........................................  اظهار میدارد که شوهرش              بنام ...........................................  فرزند ....................................................  دارنده شماره شناسنامه ..................................               متولد ........................................  وی را طلاق داده است ؛ لذا این گواهی جهت ارائه به کمیته امداد  امام خمینی (ره) ......... به منظور کمک و مساعدت لازم تأیید می گردد.

باتشکــرواحتـــرام

...................................................................  

شورای اسلامی روستای ...................................................                                                           امام جمعه یا امام جماعت روستای  ......................................................
     نام و نام خانوادگی                                                                                            نام و نام خانوادگی
       مهر و امضاء                                                                                                                امضاء

نمونه استشهادیه محلی برای درخواست وام از کمیته امداد امام خمینی

استشهادمحلی

        بدینوسیله استشهاد و استعلام می گردد ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای .................................... مبنی بر اینکه اینجانب ...............................  فرزند .......................... دارنده شناسنامه شماره .........................   تاریخ تولد ............................... که خانواده ام تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) قرار دارد و بنده  جویای کار می باشم . این استشهادیه جهت ارائه به کمیته امداد به منظور مساعدت و تقاضای وام خرید خودرو می باشد.                                                    لذا کسانیکه  در اینمورد اطلاع دارند بدون جانبداری با در نظرگرفتن خدا و رسول گواهی خویش را در ذیل ورقه مرقوم فرمایند%
باتشکــرواحتـــرام
 

گـــــواهان :
اینجانب .................................... فرزند ................................ صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب .................................... فرزند ................................ صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب .................................... فرزند ................................ صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
 
 
رئیس شورای اسلامی روستای ................................

نمونه استشهاد محلی برای تعویض شناسنامه

استشهادمحلی
         ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای.............. از توابع بخش.......... استشهاد و استعلام می گردد مبنی بر اینکه اینجانب  ......................  فرزند ................... دارنده شناسنامه شماره ..................    صادره از  ...........................  تاریخ تولد ........................ به علت بیسوادی و فقر موفق به تعویض شناسنامه نگردیده ام .                                                                    از آگاهان و مطلعین به این موضوع تقاضا دارم گواهی خویش را بدون جانبداری به منظور درخواست تعویض شناسنامه از اداره ثبت احوال در ذیل  ورقه مرقوم فرمایند%
باتشکــرواحترام
 
گـــــواهان :
اینجانب   .......................................  فرزند   .....................  صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   .......................................  فرزند   .....................  صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   .......................................  فرزند   .....................  صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .

صحت اظهارات فوق وامضاء گواهان مورد تأییداست .
..................
رئیس شورای اسلامی روستای .................

نمونه استشهادیه درخواست اخذ سند ازدواج

استشهادمحلی
         بدینوسیله ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای  ....... از توابع بخش ......... استشهاد و استعلام می گردد مبنی بر اینکه  اینجانب  .........................................................  فرزند ...................................................... دارنده شناسنامه شماره ...................................... صادره از  ............................................ تاریخ تولد .............................................  با خانم .......................   فرزند .................................. دارنده شناسنامه شماره .................................... صادره از  .............................  تاریخ تولد ...................  ازدواج نموده و تاکنون موفق به اخذ سند ازدواج نگردیده ام .
       از آگاهان و مطلعین به این موضوع تقاضا دارم گواهی خویش را بدون جانبداری به منظور درخواست سند ازدواج  در ذیل ورقه مرقوم فرمایند%
                                                                                               باتشکــرواحترام
نام و نام خانوادگی زوج ....................................................................
نام و نام خانوادگی زوجه ....................................................................

گـــــواهان :
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
صحت اظهارات فوق وامضاء گواهان مورد تأییداست .

..........
رئیس شورای اسلامی روستای ............

نمونه استشهاد محلی درخواست دفترچه بیمه خدمات روستائی

استشهادمحلی
         بدینوسیله ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای ..................... از توابع بخش............. استشهاد و استعلام می گردد مبنی بر اینکه دفترچه بیمه خدمات روستائی اینجانب  ............................................  فرزند  ................................               دارنده شناسنامه شماره .................................................................  صادره از  ..................................  تاریخ تولد .............................................  و                                   همسر/ فرزندانم به شرح ذیل مفقود گردیده است:
 
ردیف    نام و نام خانودگی    نام پدر    شماره شناسنامه    تاریخ تولد    نسبت با سرپرست      
1                          
2                          
3                          
4                         

       از آگاهان و مطلعین به این موضوع تقاضا دارم گواهی خویش را بدون جانبداری به منظور درخواست دفترچه بیمه درمانی روستائی در ذیل ورقه مرقوم فرمایند%
باتشکــرواحترام
....................................................................
گـــــواهان :
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .

صحت اظهارات فوق وامضاء گواهان مورد تأییداست .

............

رئیس شورای اسلامی روستای ............

نمونه استشهادیه محلی درخواست پروانه کسب

استشهادمحلی

         ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای .......... از توابع بخش ........... استشهاد و استعلام می گردد مبنی بر اینکه اینجانب  ..............................  فرزند ........................... دارنده شناسنامه شماره ....................     صادره از   .......................  تاریخ تولد ..................... دارای یک باب مغازه خواربارقروشی در روستای .............. می باشم که تاکنون موفق به اخذ پروانه کسب    نگردیده ام.
       از آگاهان و مطلعین به این موضوع تقاضا دارم گواهی خویش را بدون جانبداری به منظور درخواست پروانه کسب در ذیل ورقه مرقوم فرمایند%

باتشکــرواحترام
........................

گـــــواهان :
اینجانب   .............................................................    فرزند ....................................... صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   .............................................................    فرزند ....................................... صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   .............................................................    فرزند ....................................... صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .

صحت اظهارات فوق وامضاء گواهان مورد تأییداست .