بسمه تعالی
ریاست محترم دادگستری .......... (مجتمع قضایی )
با سلام ،
احتراما، به استحضار عالی می رساند :
1- اینجانب .........(شاکی دعوی ) حدود.........ماه (سال ) قبل پرونده ای در شعبه .......... دادگستری به کلاسه ............داشتم . که پرونده مزبور آقای .......... فرزند ....... که دارای قرابت سببی با اینجانب بوده و با جناقم می باشد با وارد نمودن اتهام واهی جرم ............ به بنده ، موجبات تعقیب و تحت پیگرد قرار گرفتن مرا فراهم آورد .
2- از آنجایی که محکومیت اینجانب طی دادنامه شماره ........ مورخ .. صادره از شعبه ............ دادگاه عمومی آن دادگستری و بر اساس اتیان قسم دروغ مشار الیه صورت گرفته است و هیچ گونه ادله اثباتی دیگری مبنی بر ارتکاب جرم انتسابی در پرونده امر وجود ندارد
3- لذا ، با توجه به ماده 649 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات ) مصوب سال 1375 تقاضای رسیدگی و تعقیب نامبرده و صدور حکم مبنی بر مجازات شخص مشتکی عنه و نیز اعاده حیثیت اینجانب و جبران ضرر و ناشی از صدور حکم مبنی بر قسم (سوگند ) دروغ را دارم .
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی )
امضاء
آدرس شاکی :....................................................................................................
آدرس مشتکی عنه :.............................................................................................
