بسمه تعالی تاریخ : .............................
ریاست محترم مجتمع قضایی تهران :
سلام علیکم
از شاکی به نام ............................ نام و نام خانوادگی ............................. فرزند ..............
آدرس شاکی تهران :...............................................................................................
موضوع شکایت بر علیه ..........................................................................................
آدرس مشتکی عنه تهران ..........................................................................................................
مرتکب به جرم .....................................................................................................
وقوع جرم .........................................................................................................
وقوع جرم ................................. خلاصه شکواییه ....................................................
محترماً معروض می دارد ......................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
خواهشمند است دستور فرمایید مامورین انتظامی نسبت به این موضوع رسیدگی و برابر مقررات نسبت به دستگیری نامبرده اقدام و تحویل قانون قرار نمایند . از دستوری که در این مورد صادر می فرمایید کمال تشکر را دارم
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی )
امضاء
