ریاست محترم دادگستری .......... (مجتمع قضایی )
با سلام ،
احتراما، به استحضار عالی می رساند :
1- اینجانب ......... قصد سفر به ژاپن را به منظور اشتغال به کار داشتم و برای تهیه ویزا و نیز ایجاد امکان اشتغال در آن کشور دچار مشکل شده بودم .
2- متعاقباً معلوم شده که مشتکی عنه هیچ ارتباطی با مسئولین اداره مهاجرت ژاپن و هیچ امکانی در کشور مذکور ندارد .
3- نظر به اینکه عمل نامبرده توسل به وسائل متقلبانه به منظور بردن مال غیر محسوب می شود بدین وسیله تعقیب و مجازات وی را از مقام محترم استدعا می کنم .
4- فتوکپی چک مورد اشاره ضمیمه است و استشهادیه ای به امضاء کسانی که از ماوقع مطلع هستند نیز تقدیم می شود .
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی )
امضاء
آدرس شاکی :....................................................................................................
آدرس مشتکی عنه :.............................................................................................
