شکوائیه قضات یا روسای سه قوه یا معاونان رئیس جمهور یا وزرا یا نمایندگان مجلس شورای شرکت های دولتی و شهرداری ها در حال انجام وظیفه
ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………
با سلام
احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از
خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده به
اینجانب که قاضی شعبه ………… دادگاه عمومی بخش ……….. هستم، در حال انجام وظیفه یا
سبب این که قبلأ در پرونده ای بر علیه ایشان رای صادر کردم، مرا با استعمال الفاظ رکیک مورد
فحاشی قرار داده است، و در همین رابطه شهود دارم و حاضرم به دادگاه معرفی کنم. لذا از
دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 609 قانون مجازات
اسلامی را خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء……تاریخ ……….
آدرس شاکی:……………………………..
آدرس مشتکی عنه:……………………….