با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند ……………  ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده با

استفاده از ضعف نفس اینجانب مبلغ ………. تومان چک دریافت کرده است، در صورتی که هیچ

گونه طلبی از اینجانب نداشته و با داشتن عکس که حیثیت خانوادگی مرا لکه دار می کرد،

مجبور به دادن چک به مبلغ ………. تومان شدم. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات

کیفری متهم موصوف را طبق ماده 596 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….