اگر شخصی که به وسیله چاقو و یا هر نوع اسلحه دیگر تهدید یا قدرت نمایی کند با پر کردن فرم ذیل و ارائه به نزدیکترین دادسرا، فرآیند برخورد قضایی با فرد متهم را فراهم می نمایید.

 

ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده با چاقو

اینجانب درگیر شده و با عربده کشی و تهدید با چاقو تظاهر و قدرت نمایی نموده است. لذا ازدادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 617 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….