ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………..

با سلام

احتراما به استحضار می ر ساندکه اینجانب ………………فرزند …………..ساکن ……………..از خانم/ اقای
…………………..فرزند …………..ساکن…………….شاکی هستم. زیرا نامبرده زندانی در زندان……………
بوده است که مطابق ائین نامه زندان ها به مرخصی رفته و بعد از پایان مرخصی بدون این که عذرخویش را
اعلام نماید خود را معرفی ننموده است . لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم
موصوف را طبق ماده 547 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضا………..تاریخ………..

ادرس شاکی:………………………………………..

ادرس مشتکی عنه:………………………………….