ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………..

 

با سلام

 

احتراما به استحضار می رساند که اینجانب ……………….فرزند ………….ساکن…………..از خانم / اقای

……………………فرزند…………..ساکن ………….شاکی هستم زیرا نامبرده یک قطعه مجسمه متعلق به

زمان هخامنشیان را که در موزه ………….بوده است سرقت کرده است.اثار مورد نظر از دست ایشان توسط

مامورین کشف شد لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 559قانون مجازات اسلامی را خواستارم .

 

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضا………تاریخ…….

 

 

 

ادرس شاکی :……………………………….

 

ادرس مشتکی عنه:…………………………..